Antonio Amodeo
Specialista in Urologia
Master II° livello in Chirurgia Robotica
Master II° livello Chirurgia Andrologica
Diplôme Universitaire de Chirurgie Laparoscopique (Université de Strasbourg)



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Deficit erettile

 

Persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere una erezione peniena adeguata per il completamento della attività sessuale.
La disfunzione erettile si classifica, a seconda dell’eziologia, in forma organica e forma psicogena. La disfunzione è psicogena quando insorge in un paziente senza fattori di rischio particolari, in cui non riusciamo a trovare una causa del problema. Nella maggior parte dei casi, però, la disfunzione è su base organica, su base vascolare.




EPIDEMIOLOGIA

Si stima che il 35% degli uomini sposati con più di 60 anni soffra attualmente di deficit erettile.

FATTORI DI RISCHIO

- Disordini a carico del sistema nervoso centrale o periferico: traumi o patologie che vadano ad agire a carico del midollo spinale, causando un deficit di conduzione nervosa; traumi o neuropatie causanti deficit di neurotrasmissione periferica (diabete mellito, deficit vitaminico, abuso alcolico cronico); da non dimenticare, inoltre, la chirurgia prostatica o la chirurgia rettale, effettuate non utilizzando la tecnica nerve-sparing.

- Disordini psicologici: tutti i disordini psicologici (in particolare la S. ansioso/depressiva) possono causare od aggravare un deficit erettile.

- Disordini ormonali che conducano ad uno stato di ipogonadismo.

- Disordini a carico del sistema cardiovascolare che conducano ad un danno arterioso e venoso (Diabete, Ipertensione, Cardiopatia ischemica, Aterosclerosi sistemica).




PRESENTAZIONE CLINICA

La sintomatologia classica del deficit erettile è l’inabilità ad ottenere (deficit erettile di ottenimento) o mantenere (deficit erettile di mantenimento) l’erezione per il completamento dell’attività sessuale.


TERAPIE DI PRIMA LINEA

- Farmaci orali
- Vacuum Device
- Terapia psicosessuale

TERAPIA DI SECONDA LINEA
- Farmacoterapia intracavernosa
- MUSE

TERAPIA DI TERZA LINEA
-Terapia chirurgica (Impianto protesi peniene)




TERAPIA ORALE

SILDENAFIL (Viagra®)

Nel 1998 la commercializzazione del sildenafil (Viagra®) ha rivoluzionato il trattamento della disfunzione erettile (D.E.). Il sildenafil rappresenta infatti il primo farmaco formulato in compresse orali, per il trattamento D.E. Il sildenafil è commercializzato nelle formulazione di compresse orali del dosaggio di 25 mg, 50 mg, 100 mg. Il dosaggio iniziale raccomandato è di 50 mg per i pazienti di età inferiore a 65 anni; in base alla risposta, il dosaggio può essere aumentato a 100 mg o ridotto a 25 mg. Nei pazienti over 65 è raccomandata invece una dose iniziale di 25 mg. Questo farmaco va assunto 30-60 minuti prima del rapporto sessuale, preferibilmente lontano dall’ingestione di alcool e di cibo, che ne ritardano l’assorbimento, riducendone l’efficacia. L’efficacia globale del sildenafil nei pazienti affetti da D.E. è dell’84% alla dose di 100 mg, 77% alla dose di 50 mg, e del 56% al dosaggio di 25 mg .  



Gli effetti collaterali più frequenti del sildenafil sono : cefalea(10% dei pazienti), arrossamento(9%dei pazienti), dispnea(6%dei pazienti), infezioni respiratorie(6%dei pazienti), visione anormale (2%dei pazienti).

Come si può facilmente intuire, il sildenafil rappresenta un farmaco con un buon profilo di tollerabilità. L’unica controindicazione assoluta alla somministrazione di questo farmaco è rappresentato dalla concomitante terapia con nitroderivati, farmaci vasoattivi, la cui azione vasodilatatrice potrebbe essere fortemente amplificata dall’assunzione di sildenafil.
Il sildenafil non può essere somministrato in associazione con alcuni farmaci quali eritromicina, ketoconazolo e cimetidina, e nei pazienti affetti da retinite pigmentosa.

 




TADALAFIL (Cialis ®)

Tadalafil (Cialis ® )è un nuovo farmaco orale per il trattamento della D.E., che agisce attraverso un meccanismo d’azione simile a quello del Viagra. Una delle caratteristiche fondamentali di questo farmaco è quello di rimanere nel circolo ematico in concentrazioni terapeutiche per oltre 17 ore: questo permette al paziente di sganciare il momento dell’assunzione del farmaco dall’inizio del rapporto sessuale, e rende possibile tentativi multipli di rapporto nelle 24 ore successive all’assunzione del farmaco. Inoltre, l’efficacia di Tadalafil non è influenzata dalla contemporanea assunzione di cibo e di alcool. Il Tadalafil risulta efficace in circa l’80% dei pazienti con deficit erettile.



 Gli effetti collaterali più frequentemente riportati dai pazienti trattati con Tadalafil sono stati: dispepsia (8,3%), cefalea (6,9%), mal di schiena, mialgia e arrossamento (4,2%).
Come per il sildenafil, è controindicato l’uso di questo farmaco nei pazienti che praticano terapia con nitroderivati



 

VARDENAFIL(Levitra ®, Vivanza®)


Il Vardenafil è un farmaco per il trattamento della disfunzione erettiva, somministrabile per via orale, che sarà commercializzato prossimamente. Presenta un meccanismo d’azione simile a quello di sildenafil e tadalafil, ma rispetto a questi presenta un più rapido assorbimento, che si traduce in un più rapido inizio d’azione.

L’efficacia del vardenafil nei pazienti co D.E. varia dal 66% (per il dosaggio di 5 mg) all’80% (per il dosaggio di 20 mg)
Gli effetti collaterali più frequenti sono rappresentati da : cefalea ( 12%), arrossamento(16%), dispnea ( 4%), rinite (4%).Come per il sildenafil ed il tadalafil, anche questo farmaco è controindicato nei pazienti in terapia con nitroderivati Anche il Vardenafil sarà disponibile in commercio nei prossimi mesi, e sarà formulato in compresse orali da 5 mg, 10 mg e 20 mg.

Per la sua rapidità d’azione e per la sua elevata efficacia, questo farmaco rappresenterà un ulteriore valido presidio terapeutico per il trattamento dei pazienti con deficit erettile.




TERAPIA ORMONALE

Infine va ricordato il la terapia ormonale sostitutiva nel trattamento della D.E. L’effetto dell’abbassamento dei livelli di testosterone non è chiaro, mentre è accertata l’influenza negativa sulla libido e la funzione eiaculatoria. Il testosterone è presente in commercio in diverse formulazioni farmaceutiche (compresse orali, cerotti transdermici, fiale per iniezione intramuscolare, etc ). Gli effetti collaterali più frequenti sono rappresentati da cefalea, ansia, innalzamento dell’ematocrito, acne, ginecomastia ed ittero colestatico

VACUUM DEVICE
Il vacuum device consiste in un cilindro trasparente che viene inserito intorno al pene e tenuto premuto contro il pube. Collegato a questo cilindro è disposto un meccanismo in grado di aspirare l’aria, e che genera una pressione negativa, in modo da creare intorno al pene una condizione di sottovuoto; tale meccanismo può essere attivato manualmente o mediante un sistema a batterie.Un anello di costrizione viene fatto scivolare intorno al cilindro fino alla base del pene, una volta che la pressione negativa nel cilindro ha favorito l’insorgenza di uno stato di erezione peniena; viene così bloccato il deflusso venoso dal pene, in maniera da mantenere l’erezione, potendo così rimuovere il cilindro. Con tale dispositivo il 92% dei pazienti risulta in grado di raggiungere un’erezione, ed il 77% di avere rapporti sessuali .E’ raccomandato di rimuovere l’anello allabase del pene entro 30 minuti al massimo, per evitare una stasi venosa prolungata.



TERAPIA PSICOSESSUALE

Una valutazione psicosessuale è indispensabile per individuare e rimuovere fattori psicologici che possono essere causa determinante o concomitante dell’insorgenza di un deficit erettile.
Innanzitutto è importante identificare quali siano pazienti con D.E. in cui sia indicato un programma di terapia psicosessuale. Un’attenta valutazione del paziente permetterà di stabilire se un paziente con D.E. di origine psicogena o mista richieda un consulto psicosessulogico; in realtà si è visto che solo l’11% di questi pazienti con deficit erettile risulta candidabile a tale tipo di terapia [1]. Tuttavia non tutti i pazienti in cui tale trattamento trovi indicazione sono per così dire psicogestibili, in quanto entrano in gioco molteplici altre componenti, quali livello culturale, educazione ect

La farmacoerapia intracavernosa consiste nell’iniettare all’interno dei corpi cavernosi del pene sostanze farmacologiche ad azione vasodilatatrice che inducono l’erezione
Attualmente il farmaco più utlizzato per la farmacoterapia intracavernosa è rappresentato dalla prostaglandina E1 (PGE1), che rispetto agli altri farmaci presenta una maggiore efficacia con una minore incidenza di effetti collaterali. Se la risposta del paziente è insufficiente ad uno di questi singoli farmaci è possibile ricorrere all’associazione di due (bimix: papaverina e fentolamina) o tre farmaci (trimix: papaverina PGE1-fentolamina) papaverina e fentolamina. L’efficacia della farmacoterapia intracavernosa con PGE1 si aggira intorno al 75%.  La durata delle erezioni indotte mediante farmacoterapia intracavernosa è compresa tra 15 minuti e 2-3 ore, e a differenza delle erezioni fisiologiche, non scompaiono dopo l’orgasmo. Il 5-25% dei pazienti sottoposti a questo tipo di trattamento è in grado di recuperare una funzione erettile spontanea.

 

 MUSE (Medicated Uretrhal System for Erection)

Il MUSE è un dispositivo brevettato per la somministrazione ne canale uretrale, di una sostanza vasodilatatrice, la prostaglandina PGE1, in grado di indurre l’erezione, formulata appositamente sotto forma di microsupposte. Dopo aver urinato, il paziente introduce il dispositivo all’interno dell’uretra, ed esercitando una pressione alla base dello stesso, la microsupposta viene rilasciata all’interno del lume uretrale; dopo tale manovra, il paziente deve massaggiare il pene per facilitare lo scioglimento della microsupposta.
L’erezione dovrebbe verificarsi in 15 minuti circa, e avere una durata di 30-60 minuti.
Tale dispositivo risulta efficace in circa il 65% dei pazienti. Con l’avvento dei nuovi farmaci orali per il trattamento della D.E., si è drasticamente ridimensionato il ruolo della terapia chirurgica, che attualmente trova indicazione nei pazienti in cui la terapia medica e i dispositivi meccanici non abbiano offerto risultati soddisfacenti. La terapia chirurgica della DE consiste attualmente, nell’impianto di protesi peniene, essendo state pressocchè abbandonate le tecniche di rivascolarizzazione arteriosa o di correzione delle anomalie venose


IMPIANTO DI PROTESI PENIENE


L’indicazione all’impianto di una protesi peniena è rappresentata dai pazienti non responders alla terapia medica, da pazienti con fibrosi dei corpi cavernosi e da pazienti che non accettano trattamenti conservativi.
Attualmente sono disponibili circa 54 tipi di protesi, che vengono distinte in semirigide (malleabili), ed idrauliche (monocomponenti, bicomponenti e tricomponenti)
Le protesi malleabili, attualmente sono costituite da elementi di silicone in cui sono inseriti dei fili di argento, che conferiscono alla protesi la rigidità necessaria nel corso del rapporto sessuale, senza che venga alterato il grado di flessibilità della protesi, indispensabile perché essa sia esteticamente accettabile quando non sia in uso. L’ingrossamento del pene con questo tipo di protesi è minimo o assente
Le protesi idrauliche possono essere mono, bi o tri-componenti.Tutte sono costituite da due cilindri che vengono inseriti in ognuno dei due corpi cavernosi, che sono collegati ad un sistema che funge da pompa e ad un serbatoio. Le protesi idrauliche offrono i migliori risultati funzionali ed estetici, e sono da preferire nei pazienti più giovani. La scelta del tipo di protesi è determinata da diversi fattori, quali dimensioni del pene, presenza di fibrosi dei corpi cavernosi, dal costo e dalle preferenze del paziente. L’impianto di protesi peniene deve prevedere un adeguato consenso informato del paziente che deve avere ben chiara la irreversibilità del tipo di trattamento. Le complicanze postoperatorie più importanti sono rappresentate da infezione (1-10% dei casi) ,erosione da parte dei componenti della protesi nei confronti di strutture vicinorie (vescica, uretra) e rottura meccanica della protesi (10-20% a cinque anni). L’incidenza di reintervento varia dal 2 al 10% a seconda delle casistiche.
Il grado di soddisfazione dei pazienti è di circa 80%.

 

 

 

 

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