Antonio Amodeo
Specialista in Urologia
Master II° livello in Chirurgia Robotica
Master II° livello Chirurgia Andrologica
Diplôme Universitaire de Chirurgie Laparoscopique (Université de Strasbourg)



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Prostatectomia radicale laparoscopica
per
tumore prostatico


 

La chirurgia laparoscopica ha vantaggi rispetto alla chirurgia open tradizionale?

I vantaggi sono numerosi;

a) Ottima visione e notevole ingrandimento
b) Assenza di cicatrici.
c) La a mancata apertura e manipolazione dei visceri riduce lo stress operatorio
d) lI rischio di infezione sempre presente nella chirurgia tradizionale è di gran lunga ridotto nella laparoscopica
e) Il dolore è molto ridotto
f) Il tempo di degenza e di ritorno alla normalità sono ridotti in funzione della assenza di incisione e di cicatrice

 




ANESTESIA

L’intervento di prostatectomia radicale laparoscopica  viene eseguito in anestesia generale. Il controllo del dolore e’ totale ed il paziente supera il trauma dell’intervento, peraltro minimizzato dalla assenza di incisioni muscolari, in modo molto rapido. .La minima invasivita’ di questa particolare tecnica chirurgica fa si che il paziente sia gia’ in grado di bere ed alimentarsi a partire dalla prima giornata.






CENNI DI TECNICA CHIRURGICA

Il primo tempo dell’intervento consiste nella creazione del pneumoperitoneo: la cavita’ addominale deve essere riempita di anidride carbonica per creare una camera di lavoro per gli strumenti chirurgicici robotici.

Una incisione di 1 cm a livello ombelicale consente di posizionare sotto visione diretta ed in maniera del tutto atraumatica il primo trocar  attraverso il quale servira’ per inserire successivamente l’ottica che permettera’ al chirurgo di eseguire l’intervento.  Si inseriscono successivamente in cavita’ peritoneale i successivi  3-4 trocar operativi.

La premessa da considerare prima di descrivere l’intervento nei dettagli e’ che la tecnica laparoscopica consente di operare con un ingrandimento variabile di circa 30 volte. Questo permette al chirurgo di valutare con precisione le immagini, sfruttando lo straordinario vantaggio dell’ingrandimento (in chirurgia aperta si opera con ingrandimenti al massimo di 5 volte).

Il primo tempo operativo e’ rappresentato dall’isolamento delle vescicole seminali, attraverso una piccola breccia eseguita nel peritoneo parietale che riveste il cavo del Douglas, al di sopra dell’intestino retto. Questo approccio permette una perfetta visualizzazione delle vescicole seminali ed in particolare sia dei vasi sanguigni che dei nervi che le avvolgono. Queste ultime strutture vengono rigorosamente conservate e si ha cura di non usare mai energia termica per non danneggiare il ricco plesso nervoso peri-vescicolare da dove transitano rami nervosi diretti ai corpi cavernosi del pene e responsabili dell’erezione peniena.

Completato l’isolamento delle vescicole seminali, dalla cavita’ peritoneale si accede allo spazio pelvico dove e’ localizzata la prostata.
Nel caso in cui fosse oncologicamente necessario – cioè quando i parametri pre-operatori lo consigliassero - si procede alla rimozione dei linfonodi pelvici, a cui afferisce la linfa prodotta dalla prostata, bilateralmente. I linfonodi sono piccoli organelli con la funzione di filtrare liquidi e proteine provenienti da tutto l’organismo. Quando un organo si ammala di tumore e’ possibile che alcune cellule tumorali escano dai confini dello stesso e vengano catturate dai linfonodi piu’ vicini. Per questo motivo in alcuni pazienti con tumore della prostata la rimozione dei linfonodi viene eseguita al fine di ottenere una più precisa stadiazione della malattia ed anche perche’ la rimozione di eventuali linfonodi ammalati puo’ avere un effetto curativo. La rimozione della prostata avviene per via anterograda, partendo cioe’ dal collo vescicale che viene separato dalla base della prostata avendo cura di conservare il piu’ possibile l’integrita’ delle fibre muscolari del collo vescicale stesso le quali compartecipano al meccanismo della continenza urinaria.  Completata questa manovra, si raggiungono le vescicole seminali precedentemente isolate e si identifica i piano di scollamento prostatico partendo alle ore 6. A seconda delle caratteristiche della malattia (malattia palpabile o meno alla esplorazione rettale, numero delle biopsie positive per tumore, aggressivita’ del tumore rilevato nelle biopsie – Gleason score, PSA preoperatorio) si identifica un piano intrafasciale (estremamente aderente alla capsula prostatica) o interfasciale (lievemente piu’ distante dalla capsula prostatica ma sempre salvaguardando i nervi che avvolgono la prostata) e si procede nell’isolamento anterogrado della prostata. L’isolamento della prostata viene eseguito ponendo massima attenzione nell’evitare l’uso di qualsiasi energia termica al fine di evitare danni al tessuto nervoso periprostatico. L’emostasi viene ottenuta con l’applicazione di microclip (2 mm) in titanio o con micro punti di sutura. Completato l’isolamento della prostata si procede alla sezione del plesso venoso di Santorini ed alla sua successiva sutura emostatica con punti posti sotto visione diretta e ponendo la massima attenzione alla preservazione della integrita’ dello sfintere uretrale esterno. Si procede poi a sezionare l’uretra a livello dell’apice prostatico e a questo punto il pezzo operatorio prostatico, completamente liberato, viene estratto dall’addome attraverso una porta operativa. Quando necessario, viene eseguito un esame istologico al congelatore per valutare la integrita’ dei margini chirurgici prostatici. L’intervento procede con la accurata cura della emostasi: ogni eventuale piccola fonte di sanguinamento viene controllata sempre con mini clip e mini punti di sutura. L’anastomosi uretrovescicale viene eseguita con una sutura in continua che garantisce una tenuta eccellente e rapidissima ripresa della continenza urinaria. Si posiziona un catetere vescicale e viene eseguita prova di tenuta dell’anastomosi stessa. Si posiziona nello scavo pelvico 1 piccolo tubo di drenaggio, che permette il monitoraggio di eventuali perdite di sangue, di urine o di linfa.



 



La tecnica prevede la possibilità di preservare da un solo lato oppure bilateralmente i fasci vascolo-nervosi che sono  coinvolti nel meccanismo dell’erezione. La possibilità di preservarli dipende dalla situazione anatomica locale del paziente, dalla situazione oncologica, cioè dalla eventuale estensione della malattia della prostata, e da fattori anatomo-chirurgici, cioè dalla possibilità tecnica di realizzare un tale tipo di intervento.
partire dalla prima giornata post-operatoria, il paziente riprende a bere e ad alimentarsi in modo crescente. Il paziente viene fatto alzare da letto già in prima giornata e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. E’ bene che il paziente, non appena si senta in grado, faccia passeggiate nel corridoio, favorendo la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi alle vene degli arti inferiori e per facilitare la ripresa della attività intestinale. Il catetere vescicale, che viene posizionato durante l’intervento, viene mantenuto in sede per un periodo di solito variabile da 5 a 10 giorni, a seconda delle condizioni locali intra-operatorie e del decorso post-operatorio. In rare occasioni puo’ essere necessario mantenere il catetere vescicale in sede piu’ a lungo, ma generalmente non oltre 3 settimane.


Laparoscopia in 3D con braccio robotico

 




Realizzata dal gruppo tedesco B. Braun, la colonna laparoscopica 3D “Einstein Vision”, offre al chirurgo un valore aggiunto: quello di una visione non più limitata alle due tradizionali dimensioni (altezza e lunghezza) ma dotata anche della terza, la profondità.

In questo modo, il campo di visione del medico è completo e la percezione delle distanze diviene reale, senza più limite dell'appiattimento delle immagini.

Secondo uno studio realizzato nel 2011 dall'Università di Surrey (Inghilterra), l'utilizzo della laparoscopia in 3D migliora le performance dell'intervento chirurgico rispetto alla tecnologia bidimensionale con una riduzione del 30% del tempo di esecuzione e del 62% del tasso di errore.

 

Ti consigliamo il VIDEO:

http://www.bbraun.com/cps/rde/xchg/bbraun-com/hs.xsl/products.html?prid=PRID00007222

 

 

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